2012年8月12日 星期日

臨床孕婦側寫

網路上轉載著「一般座是給一般人坐的」(這邊)的經典笑話,孕婦在人情味的台灣的社會,即便有少數無腦人,孕婦仍多是被禮遇寬待的,認為應該多休息、多坐、少搬重物。但在人力短缺又面對生命交關的臨床,這裡的孕婦堅強到連醫護人員都會感到心疼。

先從臉很小的小萍學姐說起好了。大家都知道懷孕熬夜有可能影響胚胎發育,孕婦該早睡早起,但是學姐知道自己懷孕時已經輪了大夜兩週,即便單位人力緊急調度改班,仍是有單位人力配置及班別銜接的因素,得讓學姐繼續上個一週才能調成白班,於是乎,她在懷孕初期先是上了大夜班,接著快速的調整成白班,日夜顛倒加上時差,學姐那一個月,本來就很白的臉,更是一點血色都沒有,妳會忍不住低頭看她到底有沒有腳,因為她看起來整個人是在空中飄的。

所幸胚胎很堅強,沒有被亂七八糟的母體作息所影響,有骨氣的一分為二、二分四、四分八,成功的變成一個健康寶寶。挺著八個月大的肚子,學姐在加護病房裡一樣每兩小時幫病人翻身、抽痰、倒尿,一如我們這些沒有懷孕的人。這天,學姐的新接病人是個八月的產婦,之所以八個月就變成產婦,是因為流感造成病人嚴重肺炎需要插管,讓她肚子裡的寶寶住進新生兒加護病房,媽媽則住進了我們的加護病房。

學姐接到這個病人,病房姐妹們集體覺得這真是個不祥的預兆,想要讓小萍學姐遠離這個感染性很強的病人,但又礙於單位人力配置(Leader數不足)學姐必需要照顧那一個段落。小萍學姐倒是很不以為意,依標準配備戴上N95、手套,盡力做好自己的份內工作。但年輕人的流感病毒實在太強大了,沒一個禮拜,本單位所有人都感冒了。發燒、骨頭酸痛、咳嗽,身體的虛弱讓我們這些沒懷孕的人都想躺著不要動,每天到單位上班互相幫彼此打點滴,索幸放一大包衛生紙在護理站共用。

懷孕的小萍學姐身為主護更是首當其衝。看著她諾大的肚子被劇烈的咳嗽震動著,即便是很擔心小孩被震到頭暈,更糟的是怕她也步上這位病人的後塵,現實的單位的人力不允許有人脫隊。硬著頭皮,一群生病的護理人員,其中還有個孕婦,靠著過人的意志力與僅存的抵抗力,撐過那段頭很昏的日子。

轉眼也40週了,學姐的小公主差不多該出來和大家見面了。學姐一定是那根筋不對,或許是上次流感燒壞了腦,居然肚子大成那樣,還心繫著單位人力不足,回絕了阿長要讓她從預產期開始排假安心在家待產的安排,只讓阿長從預產期開始排後補人力。如果她在上班前或是上班時突然開始陣痛,再讓後補同事出來頂替就好,讓單位多一個人力可以安排。那一段日子,我們都好怕她用力搬病人(至少都有60公斤以上,有些到100公斤)時破水或是小孩掉出來。

很幸運的,小公主出生後活潑好動,跟媽媽一樣擁有甜美的笑容。

另外一個孕婦是我們的內科住院醫師。本來就有強迫症的她事事要求做到120分(妳知道我在說妳!還不快去看精神科!)鉅細彌遺與小心謹慎的個性讓她在臨床上的表現卓越,又加上事必親躬不愛麻煩別人的個性,讓她在懷孕之前本來就異常忙碌。話說她看到小萍學姐沒有太多孕期不適,天真的以為懷孕過程都是如此順利簡單,把種子放在肚子十個月,然後歡唱收割。

事與願違,從懷孕第三週,她開始了無止盡的孕吐直到八個多月。話說她的孕吐已經需要用劃「正」字記號才能方便計數,有句話是這麼形容她的:「不是在馬桶旁,就是在前往馬桶的途中。」試過的止孕良方吐像是少量多餐、薑片、檸檬、B群點滴等等,每天她都有各路善心人士提供古今中外各式各樣的花招,但她仍然佔領著我們的廁所,吐完這次後,就開始等待下次孕吐的到來。

我其實是相信孕吐的目的除了荷爾蒙的改變以外,更是上天要孕婦呈現非常不舒服的樣子,好讓身邊的人能夠感受到這個訊息,讓孕婦休息以利受精卵著床、分裂,是生物演化的某種神奇機制之一。偏偏這位內科住院醫師逆天而行,就算是吐到進什麼出什麼,她還是要凡事親力親為,不願意請人代勞。

有一次,我們抽了病人動脈血,等著檢查室出報告決定病人是否要插管。當數據出來,病人確定需要重新插上氣管內管,我們一看這位住院醫師正處在上次吐與下次吐之間的半小時休息空檔,想讓她多點時間休息,補充昨天整晚未睡、今天又上一天班的眠,於是我們直接商請在隔壁加護病房當班的醫師過來協助插管,不想驚動難得可以休息的孕婦醫生。

正當我們企圖偷偷摸摸、快手快腳在十分鐘內把病人處理完,爭取強迫症孕婦醫師的休息時間時,加護病房門打開了,頂著大肚子一晃一晃的走了進來。原來她在值班室裡也沒有休息,盯著病人的檢查報告,一發現數據不好、病人需要插管,立馬起身回到病房。

隔壁醫師拿著喉頭鏡正半蹲在病人頭頂,只差十秒左右,病人就能完成插管;只差十分鐘,他就可以幫孕婦醫師開完所有醫囑,讓她可以稍稍休息一下,也讓我們不那麼為她心疼。場面有點尷尬,這位孕婦頂著七月肚,硬是擠進了床頭與牆的小空隙,搶走了隔壁醫師手中的喉頭鏡、彎著負重的膝蓋,親自完成病人的插管及相關處置,然後霸佔著我們的馬桶,接著回到護理站開完醫囑。

所幸,她的小王子也是聰明可愛,能夠常常跟媽媽鬥氣。

白色巨塔裡的標準與外面的世界大不相同,這裡沒有感冒流鼻水病假、沒有小孩幼稚園運動會事假,更不可能有淹水走不出家門颱風假;懷孕的醫療人員沒有一般上班族可以一通電話打來說身體不適、拿假產檢的權利。這裡請假的標準是:「本人站不起來及三等親中有人過世」。所以往往懷孕時請假,都是出血或宮縮到需要安胎的程度(符合站不起來原則)。更多的學姐都是邊陣痛邊撐著腰上班,不到最後一刻不輕易借休,反而加速把手邊工作完成,等到宮縮的受不了了,再衝到產房辦理住院。

這是白色巨塔裡的小小孕婦側寫,不曉得其他行業是否有一樣的狀況?人們往往會記得住院的病人是人,要有人權!但請別忘了照顧你或你的家人的醫生與護士也是人,也許我們表現得過度堅強,但我們也是會生、老、病、死,就跟你所關心的家人一樣,我們也都只是人。

2012年8月10日 星期五

行政院的用心良苦

我誤會行政院了!我經過深思熟慮後,了解行政院把急救免責除救護人員的苦心了!

政院修法 公共場所應設傻瓜電擊器

「為消除「人沒救活、反被告」的疑慮,草案參考美國、加拿大等國「善良的撒瑪利亞人法」的精神,規定救護人員之外的人,使用緊急救護設備或急救措施者,適用民法、刑法緊急避難免責的規定。

政府官員們是為了保護三千萬事件的街頭版發生!所以特別明文立了法案,讓所有有救護執照的人,當看到路倒者時,能夠對得起自己良心的袖手旁觀!真的是太貼心了!

我應該特別感謝行政院,帶有柯南及金田一一命格的本人,只是在路口買個剛出爐麵包都能遇到車禍,明明心中想要跨過去直直回家吃麵包,但又不爭氣的蹲下查看傷患傷勢,更別說其他大大小小被撞飛頭破血流有的沒有的路倒病人一大堆。認命的我,自費自假考了ENT1,學習如何固定車禍現場的傷患。

我總算可以放下了。

當法案三讀以後,假設我又再度遇到病患倒在地,我可以繼續吃著我熱騰騰的麵條,充其量派出我那工程師的哥哥,或是電器行的老爸,甚至是廣告業的大嫂,端著我的麵,看著他們操作CPR,如果施作動作標準,病人運氣很好,存活率上升。如果壓錯位置,熱心的路人也沒有責任。

什麼?你說我這樣很冷血?

可是我有護理師、EMT1、急診加護護理師以及五年的醫學中心經驗,我屬於救護人員,如果病人在急救過程有什麼其他狀況,或是最後沒有救回來,我沒有免責權啊!

什麼?你說我這麼專業應該沒有問題,應該要去施救?

唉呦!你會這樣說,一定是有免責權的一般民眾,不了解人體疾病的聯動性。一個人會倒在路上用到CPR,問題不在他心臟不跳的事實,而是他心臟為什麼不跳?他同時可能會有一大堆有的沒有的內科問題,也許我胸外按摩的動作標準到可以拍示範帶,但這病人骨質疏鬆的跟海邊的沙雕一樣,骨頭一壓就斷,斷掉的肋骨又刺穿了肺部引起氣胸,接著插了胸管又感然或是皮下氣腫等等,就算被我救活了,他也有漫長的院要住。如果家屬一告,不管最後誰勝誰負,我都有好多年要跑法院,我的人生不想浪費在訴訟上。

謝謝行政院劃出了責任分界,明白的告訴所有專業救護人員─如果你的急救不是百分百完美零瑕疵,且肯定救活到跟剛出廠一樣,那還是走開讓路人來吧!

2012年8月9日 星期四

"孝順"

「看妳們是要多少錢啦!」

捲捲髮的中年男子,大約185公分高壯身材,帶著銀邊的眼鏡,穿著有點皺的白襯衫,手裡拿著黑色夜市老闆的男用大皮包,支票「啪!」的一聲甩在護理站櫃台,嚇到了正在辦理出院的書記姐姐。

事情是這樣的,這名男子的父親因為咳嗽到門診,X光一照發現是肺部有陰影,收入胸腔科病房後進一步證實是肺癌末期,他事業有成賺很多錢的兒子便常常一聲不吭的坐在陪病椅上看報紙及電視上的股票起落。

病人情況一天糟過一天,主治醫師先是詢問是否將病人轉介安寧照護?病人兒子嫌惡的搖搖頭,他說:「去那邊幹嘛!?讓我爸等死嗎?」,退一步解釋簽DNR(Do Not Resuscitate,不施予心肺復甦術)同意書,兒子居高臨下的瞟了主治醫師一眼,「哼」了一聲,不再回應任何醫師的建議。

病人只好繼續住在胸腔科急性病房裡。隨著病情加重,病人需要整天戴著面罩式的加壓呼吸器(BiPAP),才能維持血氧濃度高於90%。一般病房的護理人員在不同班別中需要照顧8-15人不等,無論是心或力都不足以照顧一個重症病人,於是主治醫師又出馬詢問家屬是否同意將病人轉到加護病房去,在那裡病人能夠得到更適切的照顧品質。

兒子放下報紙,說道:「加護病房那是什麼地方!?」什麼地方?就是很適合您父親現在病情的地方啊!「哼!不要!我爸就待我身邊!」他拿起報紙繼續看,視我們為隱形人。協商失敗,我們只好把病房裡唯二的心電圖機固定一台在病人身上,至少在病況改變時,還聽得到心跳變慢的警示音。

這天大夜裡又有另一床半夜急救,病房裡兩台心電圖機,一台在小夜插管但還等不到加護病房床的病人身上,另一台則在這位堅持住在我們病房裡的病人身上。以病情穩定度來說,當然是先挪用後面這位病人身上的心電圖機,然後盡快的將病危病人都轉進加護病房,讓設備活用在刀口上。

沒想到派出的學妹空手而回,她說病人兒子不肯把心電圖機給我們,那是他爸要用的。任憑怎麼解釋,病人兒子不肯就是不肯,他覺得那台心電圖機是他們先用的,就是要用到他們不需要用為止,即便和將插管的病人相較之下,他爸的病情算是相當穩定的。

吵也沒有用,急救手中的病人更為重要!學妹只好到遙遠的另一個病房火速推借一台心電圖機回來,有驚無險完成這次的插管。

隔天一早,病人兒子怒氣沖沖的走到護理站,對著正在大交班的護理長及大夜加白班的我們大聲的說:「看妳們是要多少錢才會好好照顧我爸啦!」接著就把支票簿「啪!」的一聲,帥氣的丟在護理站櫃台,拿起他金光閃閃的金龍筆,作勢等我們喊價錢。

看著他甩出支票簿的那一刻,我心中真是雀躍不已!這人終於認知到自己這一個月來讓一個癌末的病人在醫學中心的急性病房裡從有意識躺到無意識有多浪費醫療資源!還知道醫療有健保在撐但也不是這樣濫用的,算你還有點社會公益良知!

「多少錢妳們說啊!租一台心電圖和一張病床而已!要多少錢啊!?」

大哥你是著猴嗎?去餐廳吃個飯也知道裝潢要錢、服務要錢、人事要錢、水電要錢、食材要錢,住在醫院裡面隱藏成本更為驚人,你爸身下躺著的電動病床就要十多萬、防水氣墊床五萬、可調式陪病椅又快一萬、臉上罩著的呼吸器那麼大一台幾十萬、接著的氧氣24小時呼呼吹又不知道花掉幾萬、牆上的抽痰設備再加上幾萬、三班護理人力、24小時專門配藥的藥師以及從實習醫師到主治醫師24小時值班的薪水、高規格的床單被服消毒整燙又有設備及人事成本,還有更多器械使用外加消毒與清潔的費用,零零總總的這些都要錢!不是只有租一個心電圖和一張病床!

另外!佔用醫療資源的這位大哥,先別說健保肯定核刪這病人住了一個月醫院虧本拿不回的成本,還有更多無價損失像是讓急診的病人沒有病床延誤治療,或是因為其他病房因為被佔用移動式呼吸器沒有呼吸器可供使用而死亡的病人,還有為了照顧根本不該在一般病房的重症病人犧牲掉照護其他病人的時間,你所積欠的不只是我們醫院,還有急診等不到病床而病情加重的家庭,以及每個月乖乖繳交健保費卻被用來任性揮霍的社會大眾。

醫療人員是很害怕有紛爭的,阿長好說歹說、軟言軟語勸退了病人家屬,持續的讓已失去意識的癌末病人戴著BiPAP,接著心電圖,住在醫學中心的急性病房裡。

又過了兩個禮拜,病人的血氧已經無法用BiPAP撐到90%以上,主治醫師向家屬解釋目前病情危急,再度提起了DNR的選擇。家屬平淡無表情,搖搖頭,不願意簽。最後我們幫一個癌末無意識的病人插了六次管(困難插管),差一點點要床邊開氣切(已經在準備氣切包)、胸外按摩30分鐘、電擊了兩次、插上頸部及腹股溝中心靜脈導管+尿管+鼻胃管+兩台升壓劑及無數的急救藥物。過程中,家屬堅持要站在床尾看我們操作。

好了,管子都插了,CPR show也結束了,這位大哥可以讓你爸上加護病房了吧!搖搖頭,還是那句:「加護病房那是什麼地方!」你是被加護病房咬過是嗎?有必要十年怕加護病房嗎?家屬堅持,不去就是不去。我們已經分辨不出來這位先生到底是捨不得離開我們還是在懲罰我們。在沒有強制力移轉病人的情況之下,家屬堅持要在這裡住到病人往生為止。病房人力短缺青澀人人卡班,分配到該段的護理人員,也只能咬著牙同時照顧一支Endo床及其他7-14床。

也許是老天也同情起這位病人了(但也可能是病房的照護不可能比得上加護病房的品質,加速了病情的惡化),這天心電圖總算警示了起來,雖然當我快步走進病房時正好看見兒子拉著病人的手,蓋上了某張文件,但與醫療無關的事兒也與我無關,我該處理的是病人加速的心跳及狂掉的血氧。確認機器沒有問題後,我知道即將出現的是心跳變慢、血壓下降。心裡感慨的想著:「病人總算可以不用再喘了,不用再受身體的苦了。」然而,事與願違,家屬仍然拒簽DNR,我們再次幫一個癌末病人全套的CPR。

經過第二次的CPR,心電圖固執的呈現一條線,機器發出長長的警示音,呼~這長達一個半月的拉扯,總算可以劃下句點。總醫師與我進到病房,臉色凝重的向家屬宣告:「死亡時間為......」話還沒說完,家屬突然用手肘推了推病人;「喂!喂!」心電圖竟又出現了PEA(無脈搏電氣活動),我與總醫師互看了一眼,無奈的三度CPR像是墮入了無間道,頓時閃過腦中的念頭是:「家屬不是在懲罰我們,是藉著孝順不捨之名在虐待病人─他的父親,而且用的是我們的手!」

該斷的都斷了,該插的也都插了,任家屬再搖心電圖也沒有變化了。六個小時的處理創下本病房單一病人CPR最久的紀錄─為一個78歲的肺癌末期無意識病人。辦理離院手續時,丟出重大傷病卡,家屬所繳交的費用,不夠我們這群忙得人仰馬翻的醫療人員們延遲下班後吃一頓好的。

病人走了,家屬跟著往生室先生離開了,目送著他們離去的我們,得出的共同結論是:對自己法律上第一決定順位的人好一點,祈禱當我們無法自行做決定的那一刻,他們能夠因為愛,而願意讓我們無痛解脫。

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